Visegrad EU portals : EurActiv.cz | EurActiv.pl | EurActiv.hu | EurActiv.sk | Facebook | Twitter | YouTube EU4YOU
Logo EurActiv.cz

Pat Cox: Ve zdravotnictví je třeba změnit systém motivací


Pat Cox, předseda Iniciativy pro udržitelné financování zdravotnictví v Evropě; zdroj: České předsednictví.

20.03.2009
S předsedou iniciativy pro finanční udržitelnost zdravotnických systémů (Initiative for Sustainable Healthcare Financing in Europe) a bývalým předsedou Evropského parlamentu Patem Coxem hovořil EurActiv o zavádění motivačních prvků do systému zdravotnictví a metodě hodnocení zdravotnických technologií, jejíž zavedení může fungování zdravotnictví výrazně zefektivnit.

inzerce

  • V jedné ze svých studií uvádíte, že zavedení tržních mechanismů do zdravotnictví by systém zefektivnilo a proces financování by se díky nim stal otevřenější a transparentnější. Měla by tedy být konečným cílem privatizace nebo se jedná spíše o vytvoření motivačních prvků pro pacienty, pojišťovny a další hráče?

Jedna z věcí, které jsme chtěli v této studii podtrhnout je, že finanční motivace je zcela nezávislá na tom, jestli je systém ve své podstatě spíše veřejný nebo soukromý. Systém se skládá ze tří nepostradatelných prvků – pacientů, poskytovatelů péče a pojišťoven. To může fungovat ve veřejné sféře, soukromé sféře nebo ve smíšeném prostředí. Finanční trojúhelník, kterým se zabýváme a který je na jejich vzájemných vztazích založen, není závislý na tom, jestli pracujeme se systémem znárodněného zdravotnictví nebo se soukromým systémem, to je třeba zdůraznit. Pokoušeli jsme se spíše říci, že stále stojíme před systémem, který se těmito vztahy zabývá, ale zároveň naše problémy neřeší. Pokud budete pohlížet na zdravotnictví jako celek nebo budete řešit pouze investice do nové technologie a nezměníte přitom motivace, které všechny tyto prvky spojují dohromady, hrozí, že zůstanete v bodě, ze kterého jste vyšli.

Nejsem sice odborník na české zdravotnictví, ale dám vám příklad. V České republice, jak jsem se dozvěděl, je velkou výdajovou prioritou onkologická léčba a léčba rakovinových onemocnění. Velká část výdajů jde ale na léčbu v pokročilém stádiu (pacient má díky pokročilému stádiu vážné problémy, ale netrpí bolestmi). Hodně peněz se vydává na řešení akutních nebo (což je nejkrajnější možnost) smrtelných případů. Existuje řada důkazů, že u mnoha rakovinových onemocnění přináší investice do prevence v dlouhém období všechny možné typy výnosů – ať již se jedná o kvalitu života jednotlivce, ekonomickou aktivitu občanů jako pracujících nebo míru výnosu pro stát v důsledku této ekonomické aktivity (a to i přesto, že takové výnosy nemusí nutně končit v rozpočtu ministerstev).

Pokud chcete systém změnit tak, aby se méně soustředil na akutní péči a zásahy a více na primární péči a prevenci, musíte vedle toho, že investujete do lepších technologií, bez nichž se neobejdete, přijít také na to, jak přinutit všechny účastníky tohoto systému – poskytovatele péče, pacienty i pojišťovny (bez ohledu na formu vlastnictví) aby přehodnotili své chování. Jednou z možností je vytvořit mechanismy, které budou lidi motivovat ke změně chování. A to jsme právě chtěli zdůraznit. Pokud chcete klást větší důraz na prevenci a včasnou diagnózu nemoci a méně na akutní zásahy, potřebujete takový systém motivací, který pojišťovny (soukromé či veřejné) přinutí k tomu, aby utrácely peníze tak, aby to pro ně bylo výhodnější. Pacientům mohou dát na výběr. Buď se budete chovat takto a dostanete nějakou prémii, například v podobě nižšího pojistného nebo se tak chovat nebudete a vaše pojistné bude vyšší.

Jste-li poskytovatelem péče, chcete vytvořit takový systém motivací, který zajistí, že čím více se budete soustředit na prevenci, tím více se to bude odrážet ve vašem platovém ohodnocení. Současné systémy kde poskytovatelé, pacienti ani pojišťovny nejsou nijak motivováni ke změně chování, jsou strnulé. Všichni si uvědomují, že se nejedná ani o ideál ani optimum, ale nějak to funguje. Právě z tohoto důvodu si myslím, že systém motivací je velice důležitý a proto jsme se na něj také ve své studii zaměřili.

  • Otázky související s financováním a dlouhodobou udržitelností systémů zdravotnictví a zavádění tržních mechanismů zapadají dobře také mezi priority českého předsednictví, mezi nimiž je právě dlouhodobá finanční udržitelnost systémů zdravotnictví...

Tyto otázky jsou jednou ze součástí naší studie, a to, že jsme jí zde v Praze představili (studie se mimo jiné zabývá přístupem systémů zdravotnictví k chronickým onemocněním, pozn.ed.) není tedy náhoda. A máte pravdu, mezi priority předsednictví to dobře zapadá. Rozvinuté evropské země (tj. EU a některé sousední státy) se nacházejí v situaci, kdy na jedné straně mají relativně nízkou úroveň přenosných onemocnění (i když pochopitelně řešíme případy sexuálně přenosných onemocnění), ale zároveň mají vysoký počet chronických onemocnění, které souvisejí s životním stylem – užíváním a nadměrnou spotřebou alkoholu nebo kouřením. Dokonce i takové choroby, jako je AIDS, se díky novým léčebným metodám posouvají mezi chronická onemocnění a lidé s touto diagnózou mohou žít relativně dlouho. Díky novým léčebným postupům nejsou smrtelné ani některé druhy rakovinných onemocnění. Stávají se z nich spíše chronická onemocnění.

Rád bych na tomto místě uvedl dvě statistiky. 87% předčasných úmrtí v Evropě souvisí s chronickými onemocněními a zhruba v 67% případů tato onemocnění souvisejí se špatnou životosprávou. Lze tedy říci, že pokud se zaměříme na životosprávu a chronická onemocnění, řešíme velkou část problému celého zdravotnictví.

Podíváme-li se na to z finančního hlediska, je třeba uznávat nové léčebné metody a informovat o nich, potřebujeme nové systémy poskytování zdravotní péče, které budou klást větší důraz na domácí péči, ale především potřebujeme všechny hráče motivovat, aby začali hrát novou hru podle nových pravidel.

  • Jak by taková motivace měla vypadat? Nemůže jít přeci pouze o ekonomickou motivaci typu daň z alkoholu nebo cigaret.

Jde o různé věci a tato studie (jíž já osobně nejsem autorem) je velmi sofistikovaný dokument. Přestože si uvědomuji, že se vaše poznámka k této studii nevztahuje, bylo by velkým nepochopením, kdybychom tvrdili, že se zabývá pouze ekonomickými motivacemi. V této studii prakticky o ekonomii vůbec nejde. Část, která se zabývá finančními otázkami je pouze jednou ze součástí této analýzy.

Ovšem abych odpověděl na vaší otázku, podívejme se na kouření. V dnešní době kouří zhruba 30% Evropanů. Před několika lety to bylo ale 45%. Mezi zeměmi západní a východní Evropy jsou sice určité rozdíly, ale trend je stejný. Nepotřebujeme další výzkum a hromady důkazů. Již dnes víme, že existuje příčinná souvislost – pokud kouříte, víme, že skončíte s chronickým plicním onemocněním, kardiovaskulárním onemocněním, atd. A tato fakta jsou natolik zdrcující, že jednou z politik Evropské unie (a prostřednictví acquis communautaire také politik České republiky) je zákaz reklamy na tabákové výrobky, označování krabiček cigaret (otázka, zda jsou tato opatření účinná ponechme stranou) a spotřební daň.

Všechny tyto motivační prvky přispěly k tomu, že se počet kuřáků snižuje. Není to tak, že byste na tabákové výrobky uvalil daň a všechny tak vyléčil. V případě tabáku ale není pochyb o tom, že dvě nejčastější smrtelná onemocnění jsou plicní choroby (jako je rozedma plic) a kardiovaskulární onemocnění. Je mimo veškerou pochybnost, že k nim kouření velkou měrou přispívá. Jde tedy o to, že pokud řešíte chronická onemocnění, nejedná se jen o klasicky chápané zdravotnictví (lékaři, nemocnice, bílé pláště, sestřičky a léky), ale i širší otázky týkající se vnějšího prostředí, společnosti a účinné zdravotní politiky. Pokud na to pohlížíte holisticky, není to jen politika založena na tradičních metodologiích, které otázku zdraví vnímají z pohledu nemoci. Na zdraví je třeba pohlížet také z pohledu dobrého zdravotního stavu. Začnete-li na zdraví pohlížet z perspektivy dobrého zdravotního stavu, dostanete se do jiného prostoru, který je plný širších společenských problémů (pití, drogy, atd.) a vypadá jinak než když na systém pohlížíte jen jako na setkání lékaře s pacientem.

  • Druhým tématem, kterým se vaše studie zabývá, je tzv. „hodnocení zdravotnických technologií“ (health technology assessment), což je přístup, který se v Evropě (na rozdíl od České republiky) rychle rozšiřuje. O co přesně jde a co tato metoda znamená pro pacienty, lékaře a zdravotnictví obecně?

Vrátím se k tomu, o čem jsem již hovořil. Všude na světě zdravotnictví pracuje s omezeným rozpočtem. Nezáleží na tom, jestli jde o bohatou nebo chudou zemi, rozpočet je zkrátka omezený. A v této situaci jste konfrontován s desítkami a stovkami inovací – novými léky, novými způsoby léčby, novými přístroji, které budou lidem pomáhat, a novými informačními a komunikačními technologiemi.

Hodnocení zdravotnických technologií (HTA) je určitým typem ekonomického nástroje, který dává možnost vyhodnotit, jestli za své peníze dostanete odpovídající hodnotu. Nechci se pouštět do rozebírání jak celé hodnocení funguje, protože to by bylo na dlouhou diskusi. Vezměte to tak, že jde o pokus, jak přejít od pouhých odhadů k informovaným rozhodnutím, což je podle mého krok správným směrem.

Zdravotnictví není založeno pouze na hodnotě v ekonomickém a finančním slova smyslu – jde také o společenské hodnoty jako je spravedlnost, otevřenost, možnosti přístupu k lékařské péči a její dostupnost. Posuzování, zda za své peníze dostanete odpovídající hodnotu tedy nenahrazuje rozhodování založené na těchto hodnotách. Jedním z témat, kterým jsme se na dnešní konferenci zabývali bylo, jak v rámci hodnocení zdravotnických technologií odlišit nutný (a poněkud vědecký) aspekt rozhodování a politický aspekt rozhodování, které je založeno na společenských hodnotách.

V průběhu této diskuse vystoupila se svým příspěvkem jedna dáma, která byla jednou ze spoluzakladatelek britské hodnotící agentury NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). A ta prohlásila, a to se týká i vašeho dotazu, že zakladatelé NICE dbali vždy na to, aby se na vytváření hodnotících metod podíleli vždy pacienti i další zájmové skupiny. Řekla také, že i když už je metoda hodnocení připravena a s jejím zavedením souhlasí dokonce i politici, největším problémem je změnu provést a implementovat do systému.

Klinická praxe je zvyklá na to, že s určitými léky, přístroji a léčivy pracuje určitým způsobem a pacienti jsou na to zvyklí zrovna tak. Vědí, že když jdou k doktorovi, mohou od něj očekávat určitý typ odpovědi a nařízení určitého typu léčby a myslí si, že pokud si domů nenesou nějaké léky nebo jim lékař nenařídí nějaký druh léčby, že jde o špatného doktora. Přitom ten lékař může být dobrý, jen se pohybuje v jiném prostředí.

V tomto smyslu je změna chování pomalejší než změna pravidel a tato dáma podle mě velmi zajímavě usoudila, že hodnocení zdravotnických technologií může ukázat cestu správným směrem a dobrá rozhodnutí vycházející z důkazů podložených hodnotami může pomoci systém nasměrovat k posuzování, zda za své peníze dostanete odpovídající hodnotu.

Zdraví je ale věc tak komplexní, že se nikdy nevyhnete tomu, že je nutné změnit kulturu a přesvědčit o tom lidi. Troufám si říci, a tím se opět vracím v našem rozhovoru zpět, že to, co lidem částečně pomůže chování změnit jsou motivační prvky. Otázkou je jak vypadají platební mechanismy, které lidi donutí změnit chování tak, aby na určitý motivační prvek zareagovali.

  • Hodnocení zdravotnických technologií v sobě už nějakým způsobem obsahuje společenské hodnoty nebo jde o hodnotově neutrální přístup?

Nejsem odborník na hodnocení zdravotnických technologií, ale měl jsem možnost si všechny ty studie přečít a dozvědět se, o co se jedná. Technické hodnocení s sebou bezpochyby tuto otázku přináší. Pokud například zlepšíte kvalitu života jednotlivce díky prevenci a ne díky pozdějším zásahům, pak jednou z cest, jimiž se hodnoty do systému hodnocení dostanou (taková hodnota jako lepší kvalita života odpovídá hodnotě kvalitně provedené operace) je pokusit se definovat měřené proměnné, jako je například tzv. „kvalita života ve vztahu k prodloužení života“ (QALY). Co jsou ale tyto proměnné? Jde o pokus v ekonomickém modelu peněžně vyjádřit určitou hodnoty tak jak jí vnímá společnost. Je to otázka jak ekonomicky ohodnotit, nakolik určitý zákrok zvýší kvalitu života. Je to tedy stále vědecká nebo určitým způsobem pseudovědecká metodologie, která je založena na hodnotovém systému, který dobrému zdraví přisuzuje v systému zdravotnictví určitou hodnotu.

Hodně to zjednoduším, ale za předpokladu že má ministerstvo zdravotnictví omezený rozpočet, není za výběr z 20 nových léčebných postupů zodpovědný nějaký technik. Výběr možností se nemůže, abych tak řekl, přesunout jen na technickou úroveň a to ani v případě, že jde o vysokou technickou úroveň. Vyžaduje to, aby do hry vstoupily i jiné otázky a jiné typy odpovědnosti za věci veřejné. Hodnocení zdravotnických technologií musí podle mého poskytovat informace potřebné pro přijetí kvalitních rozhodnutí, ale samo o sobě nemůže taková rozhodnutí nahradit.

  • Je tedy možné, že se hodnota určitého léčebného postupu bude lišit stát od státu?

Hodnota bude jiná. Cílem je aby politik, který přijímá rozhodnutí nemusel předstírat, že zná výsledky i když tomu tak není. Účelem je říci: pane ministře (nebo paní ministryně), tady máte nějaké možnosti, které podle této hodnotící metody mají takové a takové hodnoty a na základě toho můžete přijmout určitá rozhodnutí, která se nebudou vycházet jen z vašich předsudků a dohadů. A to je celé.

  • Jakou roli mají v hodnocení zdravotnických technologií pacienti? Jsou to jen příjemci informací nebo i nějak přispívají k tvorbě metodologie?

Máme k dispozici komparativní studii situace v devíti členských zemích EU a odpověď na vaší otázku je, že se to radikálně liší stát od státu. Jedním extrémem jsou země, které na pacienta koukají jako by byl z Marsu nebo žil na jiné planetě a nikdo s ním nic nekonzultuje přesto, že je nakonec příjemcem zdravotní péče. V jiných zemích fungují komplexní panely složené ze zástupců jednotlivých zájmových skupin, v nichž se hodně vysvětluje a kde konzultace probíhá ještě před zahájením samotné analýzy.

To o co se dnes snažíme je analyzovat vývoj v evropském kontextu za posledních 10-15 let a vyměňovat si zkušenosti. Neříkám, že zrovna nejlepší zkušenosti či přístupy (best practices), to stejně záleží na subjektivním pohledu, spíše jde o to rozlišit mezi dobrými a méně dobrými přístupy a jsme (jak odborníci s nímiž spolupracujeme tak náš řídící výbor) pevně přesvědčeni o tom, že kvalitní přístup znamená spolupráci se zástupci mnoha zájmových skupin a že zcela klíčovou roli mezi nimi musí hrát sdružení pacientů a skupiny, které hájí jejich zájmy. To jsou ti, kteří jsou schopni vyjadřovat běžné obavy, mluví jednoduchým jazykem a kdo může ty, kteří jednotlivé přístupy navrhují, přesvědčit, aby jim naslouchali a jejich připomínky také zohlednili – je to stejná zájmová skupina, která se účastní fáze příprav na hodnocení, a která je poté přítomna výsledkům hodnocení.

Jsem přesvědčen o tom, že pokud chcete, aby lidé těmto systémům důvěřovali, musíte jim je co nejvíce otevřít a musíte zajistit jejich nezávislost na těch, co rozhodují o financování. Pokud vyjde najevo, že systém navrhujete jen abyste politikům usnadnili přijímání složitých rozhodnutí, veřejnost bude takový systém vnímat jako jakýsi blatník na ministerském kole, který má ministra ochránit před bahnem z ulice. Takovému systému nebude veřejnost v delším časovém horizontu důvěřovat, protože bude mít pocit, že neřeší širší souvislosti a vznikl jen proto, aby ušetřil peníze. A veřejnost bude vždycky určitým způsobem realisticky obezřetná nebo mírně cynická, protože nechce, aby s ní politici zacházeli jako s naivkou.

inzerce

© 2004-2014. EU-Media, s.r.o., ISSN 1803-2486. Obsah této stránky je autorským dílem. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí článků je bez souhlasu EU-Media, s.r.o. zakázáno. Více informací je možné najít zde.
Technology and Design by MONOGRAM
to_top